Nombre
    Apellidos
    Fecha de nacimiento
    Nombre del centro de Buceo
    Email
    Telefono
    Fecha de actividad
    1. He tenido problemas con mis pulmones o respiración, corazón o sangre.

    Pregunas EXTRA Sección A (al responder Sí a la pregunta 1)

    A1 - Tengo/he tenido: Cirugía torácica, cirugía cardíaca, cirugía de válvula cardíaca, colocación de “stent” o neumotorax (pulmón colapsado).
    A2 - Tengo/he tenido: Asma, sibilancias, alergias graves, fiebre del heno o vías respiratorias congestionadas en los últimos 12 meses que limite mi actividad física o ejercicio.
    A3 - Tengo/he tenido: Un problema o enfermedad que involucra mi corazón como: angina de pecho, dolor en el pecho en el esfuerzo, insuficiencia cardíaca, edema pulmonar, miocardiopatía o accidente cerebrovascular, o estoy tomando medicamentos para cualquier afección cardíaca.
    A4 - Tengo/he tenido: Bronquitis recurrente y tos persistente en los últimos 12 meses, o han sido diagnosticados con enfisema.
    ¿Tu respuesta ha sido SI a alguna de estas 4 preguntas EXTRA de la Sección A?
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    2. Tendré más de 45 años cuando realice la actividad.

    Pregunas EXTRA Sección B (al responder Sí a la pregunta 2)

    B1 - Tengo más de 45 años y: Actualmente fumo o inhalo nicotina por otros medios.
    B2 - Tengo más de 45 años y: Tengo un nivel alto de colesterol.
    B3 - Tengo más de 45 años y: Tengo presión arterial alta.
    B4 - Tengo más de 45 años y: He tenido un familiar (de 1er. o 2o grado de consanguinidad) que murió de muerte súbita o de enfermedad cardíaca o accidente cerebrovascular antes de los 50 años, o tengo antecedentes familiares de enfermedad cardíaca antes de los 50 años (incluidos ritmos cardíacos anormales, enfermedad de las arterias coronarias o cardiomiopatía).
    ¿Tu respuesta ha sido SI a alguna de estas 4 preguntas EXTRA de la Sección B?
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    3. Me cuesta realizar ejercicio moderado (por ejemplo, caminar 1,6 kilómetros en 12 minutos o nadar 200 metros sin descansar), o no he podido participar en una actividad física normal debido a razones de estado físico o de salud en los últimos 12 meses.
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    4. He tenido problemas con mis ojos, oídos, o fosas nasales o senos paranasales.

    Pregunas EXTRA Sección C (al responder Sí a la pregunta 4)

    C1 - Tengo/he tenido: Cirugía sinusal en los últimos 6 meses.
    C2 - Tengo/he tenido: Enfermedades del oído o cirugía del oído, pérdida de audición o alteraciones del equilibrio.
    C3 - Tengo/he tenido: Sinusitis recurrente en los últimos 12 meses.
    C4 - Tengo/he tenido: Cirugía ocular en los últimos 3 meses.
    ¿Tu respuesta ha sido SI a alguna de estas 4 preguntas EXTRA de la Sección C?
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    5. He tenido una cirugía en los últimos 12 meses, o tengo problemas continuos relacionados con una cirugía anterior.
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    6. He perdido el conocimiento, he tenido dolores de cabeza por migraña, convulsiones, accidente cerebrovascular, lesión significativa en la cabeza, o he sufrido de lesión o enfermedad neurológica persistente.

    Pregunas EXTRA Sección D (al responder Sí a la pregunta 6)

    D1 - Tengo/he tenido: Lesión en la cabeza con pérdida de conciencia en los últimos 5 años.
    D2 - Tengo/he tenido: Lesiones o enfermedades neurológicas persistentes.
    D3 - Tengo/he tenido: Dolores de cabeza recurrentes por migraña en los últimos 12 meses, o tomo medicamentos para prevenirlos.
    D4 - Tengo/he tenido: Desvanecimientos o desmayos (pérdida total/parcial de la conciencia) en los últimos 5 años.
    D5 - Tengo/he tenido: Epilepsia, ataques o convulsiones, o tomo medicamentos para prevenirlos.
    ¿Tu respuesta ha sido SI a alguna de estas 5 preguntas EXTRA de la Sección D?
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    7. He tenido problemas psicológicos, me diagnosticaron una discapacidad de aprendizaje, trastorno de la personalidad, ataques de pánico o una adicción a las drogas o el alcohol.

    Pregunas EXTRA Sección E (al responder Sí a la pregunta 7)

    E1 - Tengo/he tenido: Salud conductual, problemas mentales o psicológicos que requieran tratamiento médico o psiquiátrico.
    E2 - Tengo/he tenido: Depresión Mayor, tendencia suicida, ataques de pánico, trastorno bipolar descontrolado que requiere medicación/tratamiento psiquiátrico.
    E3 - Tengo/he tenido: He sido diagnosticado con una condición de salud mental o un trastorno de aprendizaje o desarrollo que requiere atención continua.
    E4 - Tengo/he tenido: Una adicción a las drogas o al alcohol que requiere tratamiento en los últimos 5 años.
    ¿Tu respuesta ha sido SI a alguna de estas 4 preguntas EXTRA de la Sección E?
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    8. He tenido problemas de espalda, hernia, úlceras o diabetes.

    Pregunas EXTRA Sección F (al responder Sí a la pregunta 8)

    F1 - Tengo/he tenido: Problemas recurrentes en la espalda en los últimos 6 meses que limitan mi actividad diaria.
    F2 - Tengo/he tenido: Cirugía de espalda o columna vertebral en los últimos 12 meses.
    F3 - Tengo/he tenido: Diabetes, ya sea controlada por insulina o por dieta, o diabetes estacional en los últimos 12 meses.
    F4 - Tengo/he tenido: Una hernia no corregida que limita mis habilidades físicas.
    F5 - Tengo/he tenido: Úlceras activas o no tratadas, heridas problemáticas o cirugía de úlceras en los últimos 6 meses.
    ¿Tu respuesta ha sido SI a alguna de estas 5 preguntas EXTRA de la Sección F?
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    9. He tenido problemas estomacales o intestinales, incluyendo diarrea reciente

    Pregunas EXTRA Sección G (al responder Sí a la pregunta 9)

    G1 - Tengo/he tenido: Cirugía de ostomía y no tengo autorización médica para nadar o participar en actividad física.
    G2 - Tengo/he tenido: Deshidratación que requiere intervención médica en los últimos 7 días.
    G3 - Tengo/he tenido: Úlceras estomacales o intestinales activas o no tratadas o cirugía de úlceras en los últimos 6 meses.
    G4 - Tengo/he tenido: Ardor de estómago frecuente, regurgitación o enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).
    G5 - Tengo/he tenido: Colitis ulcerosa activa o no controlada o enfermedad de Crohn.
    G6 - Tengo/he tenido: Cirugía bariátrica en los últimos 12 meses.
    ¿Tu respuesta ha sido SI a alguna de estas 6 preguntas EXTRA de la Sección G?
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    10. Estoy tomando medicamentos recetados (con la excepción de los anticonceptivos o los medicamentos antipalúdicos).
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    Aceptación de la declaración

    He respondido a todas las preguntas honestamente, y entiendo que acepto la responsabilidad por cualquier consecuencia resultante de cualquier pregunta que pueda haber respondido inexactamente o por no haber revelado cualquier condición de salud existente o pasada.

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