Questions SUPPLÉMENTAIRES Section A (en répondant Oui à la question 1)

A1 - J’AI / J’AI EU: Chirurgie thoracique, chirurgie cardiaque, chirurgie des valves cardiaques, dispositif médical implantable (par exemple, stent,
stimulateur cardiaque, neurostimulateur), pneumothorax et/ou maladie pulmonaire chronique.

A2 - J’AI / J’AI EU: Asthme, respiration sifflante, allergies graves, rhume des foins ou voies respiratoires congestionnées au cours des 12 derniers mois, qui limitent mon activité physique / exercice.

A3 - J’AI / J’AI EU: Un problème ou une maladie touchant mon cœur tels que: angine de poitrine, douleur thoracique à l’effort, insuffisance cardiaque, œdème pulmonaire d’immersion, crise cardiaque ou accident vasculaire cérébral; ou: je prends des médicaments pour toute affection cardiaque.

A4 - J’AI / J’AI EU: Bronchite récurrente et toux actuelle au cours des 12 derniers mois; ou: on m’a diagnostiqué d’un emphysème.

A5 - J’AI / J’AI EU: Symptômes affectant mes poumons, ma respiration, mon cœur et/ou mon sang au cours des 30 derniers jours qui altèrent mes performances
physiques ou mentales.

Avez-vous répondu OUI à l'une de ces 5 questions SUPPLÉMENTAIRES de la section A ? OuiNon

Questions SUPPLÉMENTAIRES Section B (en répondant Oui à la question 2)

B1 - J’AI PLUS DE 45 ANS ET: Je fume ou j’inhale de la nicotine par d’autres moyens.

B2 - J’AI PLUS DE 45 ANS ET: J’ai un taux de cholestérol élevé.

B3 - J’AI PLUS DE 45 ANS ET: J’ai une tension artérielle élevée.

B4 - J’AI PLUS DE 45 ANS ET: J’ai eu un parent proche décédé subitement ou d’une maladie cardiaque ou d’un accident vasculaire cérébral avant l’âge de 50 ans; ou: j’ai des antécédents familiaux de maladie cardiaque avant l’âge de 50 ans (y compris des troubles du rythme cardiaque, une maladie coronarienne ou une ardiomyopathie).

Avez-vous répondu OUI à l'une de ces 4 questions SUPPLÉMENTAIRES de la section B ? OuiNon

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Questions SUPPLÉMENTAIRES Section C (en répondant Oui à la question 4)

C1 - J’AI / J’AI EU: Une chirurgie des sinus au cours des 6 derniers mois.

C2 - J’AI / J’AI EU: Une maladie ou chirurgie de l’oreille, une perte auditive ou des problèmes d’équilibre.

C3 - J’AI / J’AI EU: Une sinusite récurrente au cours des 12 derniers mois.

C4 - J’AI / J’AI EU: Une chirurgie oculaire au cours des 3 derniers mois.

Avez-vous répondu OUI à l'une de ces 4 questions SUPPLÉMENTAIRES de la section C ? OuiNon

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Questions SUPPLÉMENTAIRES Section D (en répondant Oui à la question 6)

D1 - J’AI / J’AI EU: Un traumatisme crânien avec perte de conscience au cours des 5 dernières années.

D2 - J’AI / J’AI EU: Une lésion ou maladie neurologique persistante.

D3 - TJ’AI / J’AI EU: Des migraines récurrentes au cours des 12 derniers mois, ou: je prends des médicaments pour les prévenir.

D4 - TJ’AI / J’AI EU: Des syncopes, absences ou évanouissements (perte totale ou partielle de la conscience) au cours des 5 dernières années.

D5 - J’AI / J’AI EU: Une épilepsie, ou des convulsions; ou: je prends des médicaments pour les prévenir.

Avez-vous répondu OUI à l'une de ces 5 questions SUPPLÉMENTAIRES de la section D ? OuiNon

Questions SUPPLÉMENTAIRES Section E (en répondant Oui à la question 7)

E1 - J’AI / J’AI EU: Des problèmes de comportement, des problèmes mentaux ou psychologiques nécessitant un traitement médical et/ou psychiatrique.

E2 - J’AI / J’AI EU: Une dépression majeure, des idées suicidaires, des attaques de panique, un trouble bipolaire non contrôlé nécessitant un traitement médicamenteux ou psychiatrique.

E3 - J’AI / J’AI EU: Un diagnostic de problème de la santé mentale ou un trouble d’apprentissage ou de développement qui nécessite des soins continus, ou des mesures d’adaptation particulières.

E4 - J’AI / J’AI EU: Une dépendance à la drogue ou à l’alcool nécessitant un traitement au cours des 5 dernières années.

Avez-vous répondu OUI à l'une de ces 4 questions SUPPLÉMENTAIRES de la section E ? OuiNon

Questions SUPPLÉMENTAIRES Section F (en répondant Oui à la question 8)

F1 - J’AI / J’AI EU: Des problèmes de dos récurrents au cours des 6 derniers mois qui limitent mon activité quotidienne.

F2 - J’AI / J’AI EU: Une chirurgie du dos ou de la colonne vertébrale au cours des 12 derniers mois.

F3 - J’AI / J’AI EU: Un diabète, contrôlé par médicament ou par régime; ou: un diabète gestationnel au cours des 12 derniers mois.

F4 - J’AI / J’AI EU: Une hernie non corrigée qui limite mes capacités physiques.

F5 - J’AI / J’AI EU: Des ulcères cutanés actifs ou non traités, des plaies chroniques ou une intervention chirurgicale pour ulcère au cours des 6 derniers mois.

Avez-vous répondu OUI à l'une de ces 5 questions SUPPLÉMENTAIRES de la section F ? OuiNon

Questions SUPPLÉMENTAIRES Section G (en répondant Oui à la question 9)

G1 - J’AI / J’AI EU: Une chirurgie pour stomie (gastrostomie, colostomie ou nephrostomie) sans avoir déjà l’autorisation médicale pour nager ou faire des activités physiques.

G2 - J’AI / J’AI EU: Une déshydratation nécessitant une intervention médicale au cours des 7 derniers jours.

G3 - J’AI / J’AI EU: Des ulcères gastriques ou intestinaux actifs ou non traités; ou: traitement chirurgical de ces ulcères au cours des 6 derniers mois.

G4 - J’AI / J’AI EU: Des brûlures d’estomac fréquentes, régurgitation ou reflux gastro-œsophagien (RGO).

G5 - J’AI / J’AI EU: Une colite ulcéreuse active ou non contrôlée; ou: Maladie de Crohn.

G6 - J’AI / J’AI EU: Une chirurgie bariatrique au cours des 12 derniers mois.

Avez-vous répondu OUI à l'une de ces 6 questions SUPPLÉMENTAIRES de la section G ? OuiNon

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