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    1. J'ai eu des problèmes pulmonaires, respiratoires, cardiaques et/ou sanguins affectant mes performances physiques ou mentales
    normales.

    Questions SUPPLÉMENTAIRES Section A (en répondant Oui à la question 1)

    A1 - J’AI / J’AI EU: Chirurgie thoracique, chirurgie cardiaque, chirurgie des valves cardiaques, dispositif médical implantable (par exemple, stent,
    stimulateur cardiaque, neurostimulateur), pneumothorax et/ou maladie pulmonaire chronique.
    A2 - J’AI / J’AI EU: Asthme, respiration sifflante, allergies graves, rhume des foins ou voies respiratoires congestionnées au cours des 12 derniers mois, qui limitent mon activité physique / exercice.
    A3 - J’AI / J’AI EU: Un problème ou une maladie touchant mon cœur tels que: angine de poitrine, douleur thoracique à l’effort, insuffisance cardiaque, œdème pulmonaire d’immersion, crise cardiaque ou accident vasculaire cérébral; ou: je prends des médicaments pour toute affection cardiaque.
    A4 - J’AI / J’AI EU: Bronchite récurrente et toux actuelle au cours des 12 derniers mois; ou: on m’a diagnostiqué d’un emphysème.
    A5 - J’AI / J’AI EU: Symptômes affectant mes poumons, ma respiration, mon cœur et/ou mon sang au cours des 30 derniers jours qui altèrent mes performances
    physiques ou mentales.
    Avez-vous répondu OUI à l'une de ces 5 questions SUPPLÉMENTAIRES de la section A ?
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    2. Je suis âgé de plus de 45 ans.

    Questions SUPPLÉMENTAIRES Section B (en répondant Oui à la question 2)

    B1 - J’AI PLUS DE 45 ANS ET: Je fume ou j’inhale de la nicotine par d’autres moyens.
    B2 - J’AI PLUS DE 45 ANS ET: J’ai un taux de cholestérol élevé.
    B3 - J’AI PLUS DE 45 ANS ET: J’ai une tension artérielle élevée.
    B4 - J’AI PLUS DE 45 ANS ET: J’ai eu un parent proche décédé subitement ou d’une maladie cardiaque ou d’un accident vasculaire cérébral avant l’âge de 50 ans; ou: j’ai des antécédents familiaux de maladie cardiaque avant l’âge de 50 ans (y compris des troubles du rythme cardiaque, une maladie coronarienne ou une ardiomyopathie).
    Avez-vous répondu OUI à l'une de ces 4 questions SUPPLÉMENTAIRES de la section B ?
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    3. J’ai du mal à faire des efforts physiques modérés (par exemple, marcher 1,6 km en 14 minutes ou nager 200 mètres sans me reposer), ou:
    je n’ai pas pu participer à une activité physique normale pour des raisons de forme physique ou de santé depuis 12 mois.
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    4. J’ai eu des problèmes aux yeux, aux oreilles, aux conduites nasales ou sinus.

    Questions SUPPLÉMENTAIRES Section C (en répondant Oui à la question 4)

    C1 - J’AI / J’AI EU: Une chirurgie des sinus au cours des 6 derniers mois.
    C2 - J’AI / J’AI EU: Une maladie ou chirurgie de l’oreille, une perte auditive ou des problèmes d’équilibre.
    C3 - J’AI / J’AI EU: Une sinusite récurrente au cours des 12 derniers mois.
    C4 - J’AI / J’AI EU: Une chirurgie oculaire au cours des 3 derniers mois.
    Avez-vous répondu OUI à l'une de ces 4 questions SUPPLÉMENTAIRES de la section C ?
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    5. J’ai subi une intervention chirurgicale au cours des 12 derniers mois; ou: j’ai des problèmes chroniques liés à une intervention
    chirurgicale antérieure.
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    6. J’ai des pertes de connaissance, j’ai (eu) des migraines, des convulsions, un accident vasculaire cérébral, un traumatisme crânien
    important ou je souffre de lésions ou maladies neurologiques persistantes.

    Questions SUPPLÉMENTAIRES Section D (en répondant Oui à la question 6)

    D1 - J’AI / J’AI EU: Un traumatisme crânien avec perte de conscience au cours des 5 dernières années.
    D2 - J’AI / J’AI EU: Une lésion ou maladie neurologique persistante.
    D3 - TJ’AI / J’AI EU: Des migraines récurrentes au cours des 12 derniers mois, ou: je prends des médicaments pour les prévenir.
    D4 - TJ’AI / J’AI EU: Des syncopes, absences ou évanouissements (perte totale ou partielle de la conscience) au cours des 5 dernières années.
    D5 - J’AI / J’AI EU: Une épilepsie, ou des convulsions; ou: je prends des médicaments pour les prévenir.
    Avez-vous répondu OUI à l'une de ces 5 questions SUPPLÉMENTAIRES de la section D ?
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    7. Je suis actuellement sous traitement (ou j’ai eu besoin d’un traitement au cours des cinq dernières années) pour des problèmes
    psychologiques, des troubles de la personnalité, des crises de panique ou une dépendance à la drogue ou à l’alcool; ou, on m’a diagnostiqué un trouble d’apprentissage ou du développement.

    Questions SUPPLÉMENTAIRES Section E (en répondant Oui à la question 7)

    E1 - J’AI / J’AI EU: Des problèmes de comportement, des problèmes mentaux ou psychologiques nécessitant un traitement médical et/ou psychiatrique.
    E2 - J’AI / J’AI EU: Une dépression majeure, des idées suicidaires, des attaques de panique, un trouble bipolaire non contrôlé nécessitant un traitement médicamenteux ou psychiatrique.
    E3 - J’AI / J’AI EU: Un diagnostic de problème de la santé mentale ou un trouble d’apprentissage ou de développement qui nécessite des soins continus, ou des mesures d’adaptation particulières.
    E4 - J’AI / J’AI EU: Une dépendance à la drogue ou à l’alcool nécessitant un traitement au cours des 5 dernières années.
    Avez-vous répondu OUI à l'une de ces 4 questions SUPPLÉMENTAIRES de la section E ?
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    8. J’ai eu des problèmes de dos, une hernie, des ulcères ou du diabète.

    Questions SUPPLÉMENTAIRES Section F (en répondant Oui à la question 8)

    F1 - J’AI / J’AI EU: Des problèmes de dos récurrents au cours des 6 derniers mois qui limitent mon activité quotidienne.
    F2 - J’AI / J’AI EU: Une chirurgie du dos ou de la colonne vertébrale au cours des 12 derniers mois.
    F3 - J’AI / J’AI EU: Un diabète, contrôlé par médicament ou par régime; ou: un diabète gestationnel au cours des 12 derniers mois.
    F4 - J’AI / J’AI EU: Une hernie non corrigée qui limite mes capacités physiques.
    F5 - J’AI / J’AI EU: Des ulcères cutanés actifs ou non traités, des plaies chroniques ou une intervention chirurgicale pour ulcère au cours des 6 derniers mois.
    Avez-vous répondu OUI à l'une de ces 5 questions SUPPLÉMENTAIRES de la section F ?
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    9. J’ai eu des problèmes d’estomac ou d’intestin, y compris une diarrhée récente.

    Questions SUPPLÉMENTAIRES Section G (en répondant Oui à la question 9)

    G1 - J’AI / J’AI EU: Une chirurgie pour stomie (gastrostomie, colostomie ou nephrostomie) sans avoir déjà l’autorisation médicale pour nager ou faire des activités physiques.
    G2 - J’AI / J’AI EU: Une déshydratation nécessitant une intervention médicale au cours des 7 derniers jours.
    G3 - J’AI / J’AI EU: Des ulcères gastriques ou intestinaux actifs ou non traités; ou: traitement chirurgical de ces ulcères au cours des 6 derniers mois.
    G4 - J’AI / J’AI EU: Des brûlures d’estomac fréquentes, régurgitation ou reflux gastro-œsophagien (RGO).
    G5 - J’AI / J’AI EU: Une colite ulcéreuse active ou non contrôlée; ou: Maladie de Crohn.
    G6 - J’AI / J’AI EU: Une chirurgie bariatrique au cours des 12 derniers mois.
    Avez-vous répondu OUI à l'une de ces 6 questions SUPPLÉMENTAIRES de la section G ?
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    10. Je prends des médicaments sur ordonnance médicale (à l’exception des contraceptifs ou des antipaludéens autres que la méfloquine (Lariam).
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    Acceptation de la déclaration

    J'ai répondu honnêtement à toutes les questions et je comprends que j'accepte la responsabilité de toutes les conséquences résultant de questions auxquelles j'aurais pu répondre de manière inexacte ou de l'omission de divulguer des problèmes de santé existants ou passés.

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